HOJA DE HISTORIA CINICA

Es un  registro de antecedentes personales y médicos de paciente. Esta es llenada  por el medico.

 

HOJA DE ORDENES MEDICOS:

Es el registro escrito de las instituciones del medico para el tratamiento del PTE. Incluye el nombre del medico, hora en que se indico y su firma.

 

HOJA DE REGISTR DE ENFERMERIA:

 Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

 

 NOTAS DE ENFERMERIA

TIPOS DE REGISTRO

ü Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.

ü  Medidas terapéuticas indicadas por el medico y aplicadas por enfermeras.

ü  Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera

ü Conducta de paciente

ü  Otras observaciones (estado de salud, respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados).

 

 COMO SE REALIZA EL REGISTRO:

 

ü DE EXPEDIENTE nombre completo del paciente, servicio y numero de la cama

ü  Utilizar siempre bolígrafo nunca utilizar lapiz