PERCEPCIÓN SENSORIAL	EXPOSICIÓN A HUMEDAD	ACTIVIDAD	MOVILIDAD	NUTRICIÓN	RIESGO DE LESIONES CUTANEAS
COMPLETAMENT LIMITADA	COMPLETAMENTE    HÚMEDO	ENCAMADA	COMPLETAMENTE INMÓVIL	MUY POBRE	PROBLEMA
MUY LIMITADA	HÚMEDA CON FRECUENCIA	EN SILLA	MUY LIMITADA	INADECUA- DA	PROBLEMA POTENCIAL
LIGERAMENTE LIMITADA	OCASIONALMENTE HÚMEDA	DEAMBULA OCASIONALMENTE MENTE	LIGERAMENTE NTE LIMITADA	ADECUADA	NO EXISTE PROBLEMA
SIN LIMITACIONES	RARAMENTE HUMEDA	DEAMBULA FRECUENTE- MENTE	SIN LIMITACION	EXELENTE	APARENTE

SOLUCIONES	EJEMPLO	CONSIDERACIONES ESPECIALES
ISOTÓNICA Tiene una osmolaridad igual a la del suero debido a que permanece en el espacio intra vascular este se expande	Fisiológica al 0.9% 50,100,250,500 y 1000 ml Glucosada al 5% 50,100,250,500 y 1000 ml Albúmina al 5 % 50 ml Expensas de plasma basado en almidón Voluven al 6% 500 ml Ringer lactato ( hartman) 250, 500 y 1000 ml	¨¨ este tipo de soluciones expanden el compartimiento extravascular hay que vigilar de manera continua al paciente para detectar signos de sobrecarga de Líquidos, en especial si tiene hipertensión o insuficiencia cardiaca. ¨¨evite administrar destrozas al 5% a un paciente de riesgo de que aumente la presión intracraneal, ya que actúa como una solución hipotónica. ¨ se den ve dar solución de lactato de ringer si el pH es mayor a 7.5
Hipertónica Tiene una osmolaridad mayor que la del suero	Solución mixta cloruro de sodio glucosada al 5 % 500 y 1000  ml Albumina al 25% Glucosada al 10%  1000ml	¨¨dado que las soluciones hipertónicas amplían enormemente el compartimiento intravascular, debes de administrar mediante bomba de infusión y vigilar al paciente para evitar sobrecargas circulatoria. ¨¨este tipo de soluciones extraen líquidos del compartimiento intracelular. No administrar a pacientes con una afección que cause deshidratación celular ( por ejemplo de corticosteroides, diabética)

LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS SE DIVIDEN EN : 

• CRISTALOIDES:contienen agua, glucosa, electrolitos o ambas componentes. se utilizan comúnmente para tratar diversos desequilibrios electrolíticos.

EXPANSIONES VOLUMÉTRICAS: a veces se conocen como coloides o expansores plasmáticos, tienen mayor presión osmótica, en comparación con los cristaloides, permanecen en el espacio intramuscular más tiempo y se utilizan para expansión volumétrica

TIPOS DE SOLUCIONES	COMPONENTES	INDICACIONES
Solución salinas NaCl al 0.9 % al 3 y 5	Na  Cl	¨¨ alcalosis ¨¨pérdida de líquidos ¨¨¨depleción de sodio
Soluciones glucosadas Al 5 y 10 % en agua	Glucosada en agua	¨¨reponer las calorías en forma de carbohidratos ¨¨evitar la deshidratación ¨¨¨conservar el equilibrio hídrico ¨¨estimular la diuresis de sodio
Mezcla de soluciones fisiológica + glucosada D= glucosa NS= salina MIXTA	Glucosa en solución salina	¨¨estimular la diuresis ¨¨ corregir la pérdida moderada de líquidos ¨¨evitar alcalosis ¨¨aportar calorías y cloruro de sodio
Soluciones multi electrolíticas ringer lactato = Hartman	Combinación de Na, CL,K, Ca, lactato	¨¨reponer el líquido que se perdió con el vómito a la aspiración de las vías gastrointestinales ¨¨ tratar la deshidratación

EXPANSORES VOLUMÉTRICOS

soluciones de proteínas:albúmina, plasma

dextrano:azúcar sintética complejo que se metaboliza gradualmente, no permanece en el espacio vascular el mismo tiempo que un coloide.

almidón heta: expansor sintético que actúa en forma semejante del dextrano.

Solución	componentes	indicaciones
Albúmina 5 y 25%	Proteína de plasma humana	¨¨al 5% para expandir el volumen y movilizar el edema intersticial ¨¨25% para tratar la hipoproteinemia ( baja de proteína)
Dextrano 40 y 70	Solución sintética hecha de polisacáridos de glucosa	¨¨para expandir el volumen ¨¨para movilizar el edema intersticial
Almidón heta voluven	Solución sintética hecha de maíz	¨¨para expansión de volumen ¨¨¨para movilización de edema intersticial

PRESION ARTERIAL(valores normales segun la edad)

NEONATO:

SISTÓLICA : 50-52 mmhg
DIASTÓLICA: 25-30
PAM: 35-40

3 AÑOS

SISTÓLICA: 78-114
DIASTÓLICA: 46-78

10 AÑOS

SISTÓLICA: 90-132
DIASTÓLICA: 56-86


16 AÑOS

SISTÓLICA: 104-108
DIASTÓLICA: 60-92


ADULTO

SISTÓLICA: 90-130
DIASTÓLICA: 60-85


ADULTO DE EDAD AVANZADA

SISTÓLICA: 140-160
DIASTÓLICA: 70-90

HOJA DE HISTORIA CINICA

Es un  registro de antecedentes personales y médicos de paciente. Esta es llenada  por el medico.

 

HOJA DE ORDENES MEDICOS:

Es el registro escrito de las instituciones del medico para el tratamiento del PTE. Incluye el nombre del medico, hora en que se indico y su firma.

 

HOJA DE REGISTR DE ENFERMERIA:

 Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

 

 NOTAS DE ENFERMERIA

TIPOS DE REGISTRO

ü Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.

ü  Medidas terapéuticas indicadas por el medico y aplicadas por enfermeras.

ü  Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera

ü Conducta de paciente

ü  Otras observaciones (estado de salud, respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados).

 

 COMO SE REALIZA EL REGISTRO:

 

ü DE EXPEDIENTE nombre completo del paciente, servicio y numero de la cama

ü  Utilizar siempre bolígrafo nunca utilizar lapiz

HOJA DE ENFERMERIA NORMA OFICIAL

 

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.004-55ª3-2012  

Se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo. Se convierte en un medio de prueba escrito que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso

 

EL EXPEDIENTE DEL PACIENTE SUELE INCLUIR:

Ø HOJA DE INGRESO

Ø HOJA FRONTAL

Ø HOJA DE HISTORIA CLINICA

Ø NOTA DE LAS ENFERMEDADES

Ø OTROS INFORMES

HOJA DE INGRESO: se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente. Esta hoja es confidencial y solo s puede mostrar a los profesionales de salud incluye:

NOMBRE DEL PACIENTE

ü DOMICILIO

ü FECHA Y HORA DE INGRESO

ü FECHA DE NACIMIENTO

ü NOMBRE DEL MEDICO

ü SEXO Y ESTADO CIVIL

ü FAMILIARES MAS CERCANOS

ü OCUPACION Y EMPLEO

              CAMA CLINICA: es el procedimiento que se utiliza para preparar la cama clínica en diferentes situaciones

 

SUS OBJETIVOS:                          1.-CAMA CERRADA: cuando se

ü Ofrecer  seguridad                 encuentra desocupada hasta   

desde  el punto de                  antes del ingreso del paciente

vista bacteriológico.

ü Proporcionar

bienestar físico.                

ü Facilitar la moviliza-         2.-CAMA ABIERTA: cuando se

cion del paciente.                 Prepara al paciente que esta en

ü Fomentar  hábitos                 condiciones de deambular.

del paciente.

 SE DIVIDEN EN:                       

 

 

 

 

                                                3.- CAMA POST-OPERATORIA:    

                                                   cuando  se prepara para  

                                                  recibir un paciente que ha 

                                                     sido intervenido 

                                                    quirúrgicamente.

 

                                                  4.-CAMA OCUPADA: cuando 

                                                       se prepara la cama 

                                                       mientras el paciente se 

                                                        encuentra en ella.